今般のCOVID-19感染症が世界的に拡がり、専門家の議論を経ても全く先が⾒通せない状況です。

⻭科医院に おいても、今まで以上に感染予防に注意が必要な状況となってきました。

この状況に対応する為、当クリニックでは全ての患者様に、以下の問診票にご協⼒いただき、新型コロナウイルスの感染拡 大防止に努めたいと思います。

これを機に更なる安心、安全な⻭科医療の提供を⾏ってまいります。 何卒、ご理解ご協⼒のほどをよろしくお願い致します。

 

感染拡大防止のための受診当⽇問診票

１）基礎疾患・免疫疾患がある 　　　　　　　　　　はい　 いいえ 　　　

　　「はい」と答えた方 　　　　下記の項目に当てはまるものにチェックを入れて下さい 　　　　

　　　　□ 糖尿病 　□ 心血管系疾患 　

                □ 高血圧　 □ 慢性呼吸器系疾患 　

                □ 癌 　□ ステロイド⻑期投与　

　　　　□ 透析 　□ 免疫抑制剤服用 　

　　　　□ その他

２）37.5度以上の熱がある 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　はい　 いいえ

３）風邪に似た症状がある（喉の痛みや関節痛等）　　　　　　　　　　　　はい　 いいえ

４）強いだるさ（倦怠感）や息苦しさ（呼吸困難）がある 　　　　　　　　　はい　 いいえ

５）味覚・嗅覚に異常がある　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　はい　 いいえ

６）２週間以内に県外へ出掛けたことがある　　　                                                   はい　 いいえ

７）新型コロナウイルス感染者、又はその疑いのある者との接触がある　　　はい　 いいえ

８）COVID-19感染症の検査を受けた、または陽性と診断されたことがある　  はい　 いいえ

９）現在、花粉症である　　　　　　　　　　　　                                                 はい　 いいえ

10）妊娠している　　　　　　　　　　　　　　　                                                   はい　 いいえ